پاسخ بیمه دی به ابهامات و سوالات در باره بیمه درمانی ایثارگران

مدیر بیمه‌های درمان شرکت بیمه دی با بیان اینکه پرداخت خسارت‌های درمانی بیمه شدگان بیمه دی به خصوص ایثارگران معزز به جز در مورد خاص نهایتا ۲۰ روز زمان می‌برد، گفت: در حال پرداخت خسارت هایی که در هفته ابتدایی آبان تایید حواله شده، هستیم.
حیات :  قرارداد بیمه درمان خانواده‌های معزز شهدا و ایثارگران در بیمه دی اجرایی شده است. برای پیگیری سوالات پرتعداد ایثارگران معزز به سراغ مصطفی نظری، مدیر بیمه‌های درمان شرکت بیمه دی رفتیم.

مصطفی نظری، مدیر بیمه‌های درمان شرکت بیمه دی در همین رابطه در گفتگو گفت: خسارت های درمانی بیمه شدگان عزیز به خصوص جانبازان و ایثارگران معزز نهایتا طی ۲۰ روز پرداخت می شود. هرچند مواردی پیش آمده که بیش از ۲۰ روز زمان برده زیرا در مواردی نیاز است که پرونده مجدد بررسی شود و بیمه شده مدارکی را برای تکمیل پرونده ارائه کند؛ لذا فاصله اولین ارائه سند تا پرداخت مبلغ بیش از ۲۰ روز شده که البته از موارد نادر است.

آنچه در ادامه می خوانید، مشروح گفتگوی  با مصطفی نظری، مدیر بیمه‌های درمان شرکت بیمه دی است.

چرا بیمه دی برای ارائه خدمات به جامعه ایثارگری انتخاب شده است؟

بنیاد شهید و امور ایثارگران که متولی رفاه و ارائه خدمات به جامعه معزز ایثارگر و جانبازان و خانواده های محترم شهداست، طبق قانون «مناقصات و آیین نامه های اجرایی» با همراهی سازمان های ذی ربط، مناقصه سالانه ای را برگزار می کند و طبق این مناقصه، پوشش های بیمه نامه این گروه مشخص شده و پایین ترین نرخ براساس پوشش ها به بیمه گری واگذار می شود که برنده مناقصه شده است.

از ابتدای مهرماه ۱۳۹۶ بیمه دی هر سال در این مناقصات برنده شده است. این در حالی است که قبل از بیمه دی، بیمه ایران در این مناقصات شرکت می کرد و مطابق شاخص ها برنده مناقصه شده بود؛ ولی با توجه به شرایط و قراردادی که از سال ۱۳۹۶ ایجاد شده، بیمه دی توانسته است افتخار خدمت رسانی به جامعه ایثارگری را داشته باشد.

بیمه دی کدام پوشش های درمانی را ندارد و چرا؟

کیفیت و پوشش های قرارداد بیمه دی با بنیاد شهید، مطابق اسناد مناقصه است و بیمه گر براساس پوشش هایی که در اسناد مناقصه آمده، ریسک آن را مشخص و به تبع آن، حق بیمه ای که مد نظرش است را اعلام می کند. بنابراین بیمه دی موظف است تمام مفاد اسناد مناقصه و مواردی که در مناقصه مشخص شده را اجرا کند. بیمه دی، دو پوشش درمانی «دندانپزشکی» و «عینک» را به طور کل در سنوات گذشته و امسال نداشته و ندارد. این دو پوشش در اسناد مناقصه هم نیامده و لذا در قرارداد هم نیست.

بیمه دی طبق قرارداد مطابق تعرفه هیات وزیرانی که سالانه مشخص می شود و کتاب «ارزش های نسبی» کلیه خدمات را طبق این تعرفه پرداخت می کند و این دو پوشش متاسفانه از پوشش خدمات درمانی استثنا شده است. شرایط دیگر هم مطابق آیین نامه ۹۹ بیمه مرکزی ارائه می شود. بنابراین خدماتی که در حال پژوهش است و تعرفه مشخصی هم برایشان مشخص نشده مثل تزریق سلول های بنیادی و مواردی از این دست یا برخی داروهای گیاهی که در لیست داروهای مجاز نیامده، در قرارداد بیمه دی نیست و خارج از تعهد است و ما متاسفانه نمی توانیم در این حوزه ها به ایثارگران ارائه خدمات بدهیم.

 چرا در پرداختی های خسارت درمان به جامعه ایثارگری برخی کسورات وجود دارد؟

بیمه دی خسارت های درمان را مطابق تعرفه هیات وزیران که سالانه معمولا در ماه های اردیبهشت و خرداد اعلام می شود و کتاب «ارزش های نسبی» که تعرفه کلیه خدمات پزشکی در آن آمده، پرداخت می کند. بنابراین بیمه دی نمی تواند ورای این خسارت ها را پرداخت کند.

گفتنی است، در برخی از مراکز درمانی بنا به دلایلی، از تعرفه های مشخص شده عبور می کنند و مبالغ مازادی را از بیمه شدگان دریافت می کنند یا مواردی را لحاظ می کنند که در پوشش قرارداد نیست، لذا از نظر بیمه گر، مواردی که مازاد بر تعرفه گرفته شده و یا خارج از تعهد است به عنوان کسورات در سندها ثبت می شود و متاسفانه بیمه دی نمی تواند مبالغ مازاد را به بیمه شدگان پرداخت کند.

چه برنامه هایی برای رضایتمندی جامعه ایثارگری در دستور کار بیمه دی قرار گرفته است؟

بیمه دی تلاش کرده در طی این سال ها خدمات انفورماتیک و ارائه خدمات در فضای مجازی را در دستور کار خود قرار دهد. در همین راستا «سامانه دِی دار» را در سال گذشته به بیمه شدگان و جانبازان معزز و ایثارگران ارائه داده است. در همین راستا این عزیزان می توانند خدمات خود را به صورت آنی و در لحظه در این سامانه مشاهده کنند؛ به این ترتیب که می توانند بر بستر این سامانه مشاهده کنند که خسارتشان کجاست، فرایند پرداخت خسارت در چه مرحله ای است، چه کسوراتی دارد، چه مراکزی تشریف بردند و…

جامعه ایثارگری هرکجا اعتراضی داشته باشند می توانند با سامانه ۱۶۷۱ تماس بگیرند و اعتراض خود را ثبت کنند. واحد مربوطه موظف است ظرف ۴۸ ساعت پاسخ این اعتراضات را بدهد.

همچنین زیرساخت های پرونده الکترونیک نیز آماده شده و انشالله این موضوع هم اجرایی خواهد شد. با توجه اینکه ایثارگران و جانبازان معزز بعضا دچار بیماری های مزمن هستند، این عزیزان می توانند سابقه این بیماری و مدارک آن را در پرونده الکترونیک ثبت کنند تا نیاز نباشد مستمر دستور پزشک بگیرند.

در سامانه دی دار نیز درصدد هستیم مدارک پزشکی را به صورت برخط دریافت کنیم تا نیاز به مراجعه حضوری این عزیزان نباشد. به واسطه گستردگی ایثارگران در سطح کشور، نیاز است که بستر زیرساختی این سامانه کامل شود. اگر این کار حداکثر تا زمستان اجرایی شود بیمه شدگان می توانند تصویر مدارک پزشکی خود را در این سامانه بارگزاری کنند و در این فرایند، مدارک را به صورت برخط برای بیمه گر ارسال می کنند. الزام است که بیمه شده مدارک خود را به میزهای خدمت ما ارائه کند. وقتی مدارک به صورت آنلاین ارسال می شود اگر نیاز باشد بیمه شده مدرک دیگری را مجدد بفرستد، ما در همان لحظه به بیمه شده اطلاع می دهیم و برای او پیام می آید. بیمه شده آن مدرک را نیز باید بارگزاری کند. در این مسیر خسارت های عودتی چالش برانگیز است زیرا این مدارک یک بار به میز خدمت می رسد و مشکلی دارد که نیاز است اصل مدرک به میز خدمت ارائه شود. ولی در موضوع برخط این موضوع حل می شود و وقتی بیمه شده اصل مدرک را به میز خدمت ارائه می کند، می داند قبلا خسارتش ارزیابی شده و این مدرک برای دریافت خسارت لازم است. بیمه گر با دریافت اصل مدرک و مطابقت با تصویر، خسارت را پرداخت می کند.

فاصله ارائه مدارک پزشکی تا واریز خسارت به بیمه شده چقدر است؟

فاصله ارائه مدرک تا واریز خسارت درمان به بیمه شده نهایتا ۲۰ روز است. از ابتدای سال حق بیمه در زمان تعیین شده پرداخت می شود. در حال حاضر بیمه دی خسارت هایی که هفته اول آبان تایید حواله شده را پرداخت می کند. در ادامه سال نیز بیمه دی به همین شکل خسارت های درمان را پرداخت می کند؛ البته به شرطی که حق بیمه وصول شود.

تنها در شرایطی نادر پرداخت خسارت بیش از ۲۰ روز طول می کشد. در چنین موارد نادری، نیاز است که پرونده مجدد بررسی شود و بیمه شده یکسری موارد را برای تکمیل پرونده ارائه کند؛ لذا فاصله اولین ارائه سند تا پرداخت مبلغ بیش از ۲۰ روز است.

ایثارگران مشمول قانون جدید افزایش سن بازنشستگی می‌شوند؟