جزئیات سقف تعهدات و پرداخت خسارت بیمه تکمیلی جدید فرهنگیان

به گزارش اول فارس ، سید سعید مقدم‌زاده سرپرست اداره کل رفاه و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش در گفت‌وگو با فارس به تشریح جزئیات بیمه تکمیلی جدید فرهنگیان پرداخت و اظهار کرد: بیمه قبلی به صورت صندوقی بود؛ به این معنا که وجهی را از فرهنگی گرفته شده و به این صندوق واریز می‌شود و از همان اعتبار به فرهنگیان بیمار خسارت پرداخت می‌شود یعنی باید یک عده بیمار نشوند که یک عده بتوانند استفاده کنند و آخرین حق بیمه ۴۹ هزار و ۵۰۰ تومان بوده است.

* اجرای بیمه تکمیلی فرهنگیان از اول تیر

مقدم‌زاده با بیان اینکه حق بیمه تکمیلی در قرارداد جدید ۲۷۵ هزار تومان است که حدود ۹۰ هزار تومان آن توسط فرهنگیان پرداخت می‌شود، افزود: بیمه تکمیلی فرهنگیان از اول تیرماه اجرا می‌شود البته شیوه‌نامه بیمه تکمیلی فرهنگیان در این هفته ابلاغ می‌شود که توسط اداره رفاه و پشتیبانی استان‌ها به فرهنگیان اعلام می‌شود.

وی با بیان اینکه بیمه تکمیلی به صورت بیمه‌‌گری و برخلاف گذشته که به روش صندوقی بود، انجام می‌شود، گفت: در این روش مهلت زمان پرداخت خسارت بین ۷ تا ۱۵ روز است و تلاش همکاران ما ارائه خدمات آنلاین است که زیر ساخت‌های آن در حال آماده شدن است.

*حدود ۱۲۰۰۰ مرکز درمانی طرف قرارداد بیمه جدید تکمیلی هستند

سرپرست اداره کل رفاه و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش اظهار کرد: طبق آخرین برنامه‌ریزی صورت گرفته توسط بیمه‌گر جدید، حدود ۱۲۰۰۰ مرکز درمانی طرف قرارداد بیمه هستند و از جهت ارائه خدمت در سطح کشور کمترین مشکل را خواهیم داشت.

وی افزود: فهرستی را با مراکز طرف قرارداد داریم که همراه با شیوه‌نامه به اداره‌کل آموزش و پرورش استان‌ها ابلاغ می‌شود.

* پیش‌بینی استفاده فرهنگیان از بیمه تکمیلی جدید

مقدم‌زاده گفت: پیش‌بینی می‌کنیم اگر به فرهنگیان درست اطلاع‌رسانی شود و متوجه شوند که روش به صورت صندوقی حذف شده است و روش بیمه‌گری پیاده می‌شود، بیشتر فرهنگیان استقبال کرده و درخواست استفاده از خدمات بیمه تکمیلی جدید را خواهند داشت.

وی ادامه داد: بین ۵۷۰ تا ۶۰۰ هزار نفر از فرهنگیان به‌علاوه خانواده تحت تکفلشان از بیمه تکمیلی صندوقی قبلی استفاده می‌کردند که پیش‌بینی می‌کنیم در قرارداد جدید ما، حتما بیشتر از این میزان از بیمه تکمیلی در روش بیمه‌گری شرکت استفاده خواهند کرد.

* جزئیات سقف تعهدات بیمه تکمیلی

سرپرست اداره کل رفاه و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش اظهار کرد: سقف تعهدات جراحی عمومی و بستری شامل جبران هزینه‌های بستری، جراحی و Day Care در بیمارستان، مراکز جراحی محدود به صورت «نامحدود» و جراحی‌های تخصصی شامل جبران هزینه‌های شیمی درمانی و رادیوتراپی، اعمال جراحی مرتبط با سرطان قلب، مغز، اعصاب مرکزی و نخاع، دیسک و ستون فقرات، گامانابف، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان، آنژیوپلاستی و کلیه اعمال چی نوشته اینترونشنال عروق کرونل عروق داخل مغز به صورت «نامحدود» است.

وی افزود: سقف تعهدات هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین تا سقف ۱۶۰ میلیون ریال، رفع عیوب انکساری چشم شامل جبران هزینه‌های جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات با جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم ۳ عدد دیوپتر یا بیشتر باشد و سقف تعهدات برای هر دو چشم تا ۵۰ پنجاه میلیون ریال است.

مقدم‌زاده ادامه داد: سقف تعهدات پاراکلینیکی گروه یک شامل جبران هزینه های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع سی تی اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری، سنجش تراکم استخوان، آنژیو اسکن قلب و اکوی چشم به صورت «نامحدود»، پاراکلینیکی گروه ۲ شامل جبران هزینه‌های تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی مانند اسپیرومتری، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، مانیتورینگ قلب، هولتر، فشارخون، آنژیوگرافی چشم، پری‌متری، بتاکم چشم، پاکی‌متری و نوار قلب به صورت «نامحدود» و پاراکلینیکی گروه ۳ شامل جبران هزینه‌های اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی، در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، اکسیزیون، لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزردرمانی به صورت «نامحدود» است.

وی اضافه کرد: آزمایش ناهنجاری‌های جنین شامل جبران هزینه‌های انواع آزمایش‌های تشخیص پزشکی به استثنای چکاب، شامل پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، تست های آلرژیک، ناهنجاری های جنین، تست‌های غربالگری شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین به صورت «نامحدود» و فیزیوتراپی شامل فیزیوتراپی، گفتار درمانی، کار درمانی، روانپزشکی طب سوزنی، طب ورزشی و کاربیوتیک به صورت ««نامحدود» است.

سرپرست اداره کل رفاه و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش گفت: هزینه‌های ویزیت(طبق تعرفه‌های بخش خصوصی) دارو شامل داروهای ایرانی و خارجی، داروهای مکمل و تقویتی مشروط به تجویز پزشک متخصص به استثنای داروهای زیبایی (بدون تعرفه و بر اساس فاکتور داروخانه به تجویز پزشک) به صورت «نامحدود»، جبران هزینه خرید عینک طبی، لنز تماسی طبی با تجویز پزشک متخصص تا سقف ۱۲ میلیون ریال، هزینه‌های دندانپزشکی شامل کشیدن، ترمیم، دندان ریشه، جرم‌گیری، روکش، جراحی لثه(به استثنای جراحی زیبایی)«سقف خانواده دو برابر سقف تعهدات» تا ۳۵ میلیون ریال است.

وی افزود: هزینه خرید اروتز(طبق تعرفه وزارت بهداشت)، تأمین عضو مصنوعی، ویلچر، واکر و عصا که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر به صورت «نامحدود»، هزینه‌های آمبولانس داخل شهر و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری شدن در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیص درمانی طبق دستور پزشک معالج و هزینه‌های آمبولانس خارج شهر و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری شدن در مراکز درمانی و با نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیص درمانی طبق دستور پزشک معالجش به صورت «نامحدود» است.