گزارشی از دردسرهای باور نکردنی بیمه ای و درمانی بازنشستگان استان فارس

ارکنانی که بعد از ۳۰ سال خدمت و کار با آرزوی بازنشستگی سپری کردن اوقاتی خوش آتیه خود را به شرکت‌های بیمه گذار تکمیلی سپرده‌ و همچنین شاغلانی که با هزینه‌های نسبتا بالا، خود و خانواده را در برخی شرکت‌ها بیمه کرده‌اند اکنون در استان فارس با دردسرهای عجیب و غریبه مواجه‌اند.

ایرنا : بسیاری از شاغلین و بازنشستگان ارگانهای دولتی و غیردولتی در زمانه‌ای که شرکت‌های بیمه پایه از خدمات درمانی سرباز می زنند و یا هزینه های بسیاری اندکی را پوشش می دهند و به انواع و اقسام بهانه ها از زیربار پوشش پرداخت هزینه‌های درمان بیمه شدگان شانه خالی می کنند با پرداخت هزینه جداگانه ماهانه دست به دامان بیمه های تکمیلی می شوند در حالی که برخی شرکت های ارائه دهنده خدمات به بهانه های مختلف بیمه شدگان را سرگردان می کنند.
برخی بازنشستگان که در طول سالها همیشه حق بیمه خود را به موقع پرداخت کرده اند، زمانی که به حمایت شرکت های بیمه گر نیاز دارند پشت خود را خالی می بینند.
چندسالی است که استفاده از بیمه تکمیلی آتیه سازان برای بازنشستگان به اجباری از سوی بیمه شدگان و به گفته مسئولان این شرکت بیمه‌ای به اختیاری تکراروار از سوی متولیان تبدیل شده و همچنین بسیاری از وزارتخانه‌ها و ارگان‌های دولتی و غیردولتی نیز بیمه تکمیلی کارکنان خود را با هزینه ۳۰۰ هزار تومانی برای هر نفر در ماه که برای یک خانواده چهار نفری ماهانه یک میلیون و ۲۰۰ هزار تومان هزینه در پی دارد به این شرکت بیمه گر سپرده‌اند و این در حالی است که حقوق دریافتی برخی کارکنان دولتی پنج تا ۶ میلیون تومان در ماه است و یک خانواده چهار نفره باید ماهانه تقریبا یک چهارم حقوق دریافتی ماهانه خود را به این شرکت بیمه گر پرداخت نماید به امید اینکه در زمان بیماری و مصیبت دغدغه تامین هزینه های درمان را نداشته باشد.

سرگردانی بیمه شدگان بین مراکز درمانی و پزشک معتمد
شمار قابل توجهی از افراد تحت پوشش این سازوکار بیمه تکمیلی در مراجعه به مراکز درمانی که در سایت این شرکت‌ها به عنوان طرف قرارداد تعیین شده متوجه می شوند که این مراکز درمانی قرارداد خود را لغو کرده‌اند و یا الزام تأیید پزشک معتمد برای دریافت خدمات درمانی آنها را هر روز به مطب پزشک معتمد می کشاند اما با نبود پزشک معتمد مواجه و هر روز این مسیر را تکرار می کنند تا شاید بتوانند درمان خود را انجام دهند.
یکی از بیمه شدگان این شرکت ارایه دهنده بیمه خدمات تکمیلی در گفت و گو با ایرنا اعلام کرد که زمانی که درد دندان به ستوه آمده بوده برای عصب کشی دندان به مرکزی که طرف قرارداد بیمه آتیه سازان است مراجعه کرده که این مرکز اعلام کرده برای دریافت خدمات باید اول پزشک معتمد تائید کند.
این شهروند شیرازی با وجود تحمل درد طاقت فرسای دندان طی یک هفته مراجعه، هنوز موفق به دیدن پزشک معتمد و اخذ تاییدیه از وی نشده است و به همین دلیل قید استفاده از بیمه تکمیلی را زده و برای درمان پرهزینه ریشه دندان به صورت آزاد اقدام کرده است.

تامین اجتماعی ملزم به خدمات کامل درمانی است
براساس قانون الزام که یک سند بالادستی است،سازمان تامین‌اجتماعی با اجرای بندهای الف و ب ماده سه قانون تامین‌اجتماعی که در تاریخ ۲۱ آبان ۱۳۶۵به تصویب مجلس شورای اسلامی رسیده مکلف است با اخذ ۹ درصد از حقوق کارگران، همه خدمات درمانی، تشخیصی، آزمایشگاهی را به بیمه‌شدگان خود ارائه دهد.
گروهی از کارشناسان معتقداند که مسبب عدم انجام تعهدات سازمان تامین اجتماعی همین بیمه‌های تکمیلی است و به جای اینکه به سراغ بیمه تکمیلی برویم باید سازمان تامین اجتماعی را ملزم به انجام تعهدات درمانی‌اش مستند بر قانون الزام کرد.

یکی از بیمه شدگان بازنشسته تامین اجتماعی  با اشاره به مهم ترین مشکلات بازنشستگان تامین اجتماعی در زمینه بیمه تکمیلی آتیه سازان حافظ گفت: انحصاری بودن استفاده از خدمات بیمه تکمیلی آتیه سازان حافظ چند سالی است که برای بازنشستگان تامین اجتماعی مشکلاتی را در پی داشته است.

رضا مالکی افزود: بیمه تکمیلی آتیه سازان حافظ به بهانه‌های مختلف از جمله تکمیل بودن سقف تعهدات از دادن هزینه‌ها خودداری می کند و اسناد را به دلیل اینکه از سقف تعهدات بیشتر است برگشت می‌زنند.
وی ادامه داد: این شرکت همچنین برای نپرداختن فاکتورها از تاریخ، نقطه ، خوانا نبودن خط پزشک، ننوشتن کد ملی بیمار توسط پزشک و مانند این بهانه می آورند و پس از رفع بهانه های گرفته شده، می گویند پول نداریم.
وی اضافه کرد: در تابستان امسال یک عمل جراحی انجام دادم که به دلیل عدم قرارداد بیمه تکمیلی با مرکز درمانی هزینه بیمارستان را کامل پرداختم اما از تیرماه ۱۴۰۱ تاکنون (روزهای پایانی آذرماه) موفق به دریافت هزینه ها از بیمه تکمیلی نشده ام.
مالکی عنوان کرد: به گفته کارکنان مراکز درمانی بد حسابی شرکت آتیه سازان باعث شده بیشتر آزمایشگاه ها، بیمارستان ها، داروخانه ها، مراکز سی تی اسکن، ام آر آی و … از پذیرش بیمه تکمیلی یادشده خودداری کنند.
وی عنوان کرد: به فرض اگر فاکتورها هم از سوی این شرکت بیمه گر پذیرفته شود درصد اندکی از مبلغ هزینه شده درمانی پس از ۳ تا ۴ ماه به افراد پرداخت می شود.

استفاده از آتیه اجباری نیست
مدیر شرکت بیمه آتیه سازان حافظ استان فارس در گفت و گو با خبرنگار ایرنا با بیان اینکه استفاده بازنشستگان و گروه‌های شغلی مختلف برای استفاده از خدمات این شرکت بیمه‌ای اجباری نیست،گفت: استفاده از خدمات این شرکت در قالب برگزاری مناقصه از سوی متولیان هر بخش به شرکت های بیمه گر واگذار می شود.
شیروان مسعودی افزود: بیمه تکمیلی بازنشستگان صندوق کشوری و بازنشستگان تامین اجتماعی هر ساله براساس برگزاری آگهی مناقصه به شرکت برنده واگذار می‌شود که امسال نیز براساس برگزاری مناقصه به شرکت بیمه آتیه سازان واگذار شده است.

وی با بیان اینکه ۳۲ شرکت بیمه بخش درمان در کشور فعال است،گفت: حق بیمه پرداختی از سوی شاغلین سازمان‌های مختلف و بازنشستگان متفاوت است و بر همین اساس تعهدات شرکت بیمه گر نیز متفاوت خواهد بود.
مدیر شرکت بیمه آتیه سازان حافظ استان فارس در پاسخ به سوالی در خصوص دلیل تعیین پزشک معتمد برای خدماتی مانند دندانپزشکی و عدم حضور تنها پزشک معتمد در زمان‌های تعیین شده در محل کار،گفت: یک پزشک معتمد در شیراز تعیین شده که در ساعات مشخص باید در محل کار پاسخگوی مراجعین باشد و افراد تحت پوشش این شرکت در صورتیکه نسبت به عدم حضور پزشک معتمد در ساعات تعیین شده گلایه دارند حتما این مساله را به شرکت بیمه گر اعلام کنند تا نسبت به رفع مشکل یا تعیین پزشکی جایگزین اقدام شود.
وی همچنین در پاسخ به سوالی مبنی بر اینکه شاغلان بعضی از ارگان های دولتی برای استفاده از خدمات دندانپزشکی بیمه آتیه نیازمند تائید پزشک معتمد دارند و برخی دیگر نیازی به این تائیدیه ندارند،گفت: اینگونه نیست و تمام بیمه شدگان این شرکت برای استفاده از خدمات دندانپزشکی نیاز به تائید پزشک معتمد دارند.
بعضی بیمه شدگان شرکت آتیه سازان حافظ  اعلام کردند که مراکز درمانی طرف قرارداد این شرکت که در سایت بیمه آتیه سازان حافظ اعلام شده با واقعیت هم خوانی ندارد و در زمان مراجعه بیماران برای دریافت خدمات درمانی این مراکز اعلام می کنند که قرارداد با بیمه آتیه سازان را لغو کرده اند که این مقام مسئول در این رابطه گفت: بیمه شدگان اگر به مرکز درمانی که در سایت بعنوان طرف قرارداد باشرکت عنوان شده مراجعه کردند و خدمات دریافت نکرده اند این موضوع را به دفتر شرکت اعلام کنند تا مشکل رفع شود.

مطالبات مراکز درمانی از آتیه چقدر است؟
عدم پرداخت به موقع مطالبات مراکز درمانی از سوی این شرکت یکی از دلایلی است که شاید بعضی مراکز درمانی قرارداد خود را با این شرکت لغو کرده باشند که مسعودی به سوالی در خصوص اعلام میزان بدهی این شرکت به مراکز درمانی استان فارس پاسخ نداد.
وی همچنین در پاسخ به سوال دیگری در خصوص اینکه مدت زمان پرداخت هزینه های درمانی که بیمه شده شخصا پرداخت کرده و اسناد آن را برای دریافت هزینه اعلام کرده،گفت: این مدت برای هر قرارداد متفاوت است و نمی توان زمانی مشخص را برای کل بیمه شدگان اعلام کرد.
مسعودی بیمه آتیه سازان حافظ را بزرگترین و تخصصی ترین بیمه ارایه دهنده خدمات تکمیل درمان کشور عنوان کرد و ادامه داد: قریب به هفت میلیون نفر در کشور و بیش از ۴۵۰ هزار نفر در سطح استان فارس از خدمات بیمه تکمیلی آتیه سازان حافظ بهره می‌برند.
وی توضیح داد: قراردادهای بیمه تکمیلی به دو نوع صندوقی یا سرانه ای و بیمه ای تقسیم می شود و زمانی که قرارداد صندوقی است هزینه بیمه تکمیلی دریافت شده از بیمه شده اصلا به شرکت بیمه گر داده نمی شود که قرارداد شاغلین آموزش و پرورش و بازنشستگان کشوری از این نوع است و شرکت بیمه گر نیز تعهدی برای پرداخت به بیمه شدگان و مراکز درمانی ندارد و خسارت بیمه شدگان را ارگان مربوطه پرداخت می‌کند.
مدیر شرکت بیمه آتیه سازان حافظ استان فارس اضافه کرد: در قراردادهای سرانه ای که حق بیمه به شرکت بیمه گر پرداخت می شود این شرکت نیز موظف است خسارت بیمه شدگان و مطالبات مراکز درمانی را پرداخت کند اما در قراردادهای صندوقی اینگونه نیست و پرداخت خسارت بیمه شدگان با سازمان مربوطه است.
وی در پایان عنوان کرد: در شرایط کنونی اقتصادی ،تامین منابع برای بسیاری از سازمانها و شرکت ها سخت است و باید با هم افزایی و همکاری دوطرفه برای خدمات رسانی به مردم و بیمه شدگان گام برداشت.

قرارداد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی بهبود یافته است
رئیس کانون کارگران بازنشسته تامین اجتماعی استان فارس  گفت: بیمه بازنشستگان تامین اجتماعی با شرکت بیمه آتیه سازان حافظ است و از گذشته در حوزه پرداخت هزینه های درمان بازنشستگان مشکلاتی وجود داشته است.

علی راستگو افزود: با مذاکراتی که اخیرا با شرکت آتیه سازان حافظ انجام شده از ابتدای آذرماه امسال قرارداد جدیدی با افزایش حدود ۵۰ درصدی تعهدات با شرکت آتیه سازان منعقد شده که یکسال اعتبار دارد و وضعیت پرداختی های این شرکت بهبود خواهد یافت.
وی ادامه داد: براساس قرارداد جدید، حق بیمه تکمیلی که ماهانه برای هر نفر اخذ می شود ۲۰۵ هزار تومان است که۱۰۲ هزار و ۵۰۰ تومان را فرد و همین میزان را نیز تامین اجتماعی پرداخت خواهد کرد.